เจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน แม้ว่ากองทุนเงินทดแทนจะกำหนดจ่ายสูงสุดเพียง 35,000 บาท แต่ก็สามารถเพิกถอนคำสั่งและคำวินิจฉัยของคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทนได้

คำพิพากษาศาลฎีกาที่ 17884/2555

นายภาณุ  อินทพัตร์     โจทก์

สำนักงานประกันสังคม     จำเลย

1.โจทก์ฟ้องว่า  โจทก์เป็นผู้ประกันตนโดยเป็นลูกจ้างของบริษัทรีเฮิร์บ ตำแหน่งพนักงานทั่วไป  เมื่อวันที่ 27 กุมภาพันธ์ 2549  โจทก์ขับขี่รถจักรยานยนต์ไปส่งเอกสารเกิดอุบัติเหตุรถยนต์ชนท้ายได้รับบาดเจ็บและหมดสติ เข้ารักษาที่โรงพยาบาลไทยนครินทร์และส่งไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลวิภารามตามบัตรรับรองสิทธิ 

แพทย์วินิจฉัยว่ากระดูกซี่โครงทั้งสองข้างหักหลายซี่  ปอดช้ำทั้งสองข้าง  กระดูก    ไหปลาร้าหัก  กระดูกสะบักซ้ายหัก  รับไว้เป็นผู้ป่วยใน 4 วัน  พักรักษาโดยการให้ยาอยู่ในโรงพยาบาล     ถึงวันที่ 8 มีนาคม 2549  จากนั้นย้ายไปเข้ารักษาต่อที่โรงพยาบาลสิรินธร แพทย์รับไว้เป็นผู้ป่วยใน       รักษาโดยการให้ยาตั้งแต่วันที่ 8 ถึง 11 มีนาคม  2549  รวมค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดเป็นเงิน  65,055  บาท 

โจทก์ยื่นคำร้องขอรับเงินทดแทน 

สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 8 มีคำสั่งว่าโจทก์มีสิทธิได้รับเงินทดแทนคือค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน  35,000  บาท  และค่าทดแทนตามมาตรา 18 (1)  เป็นเวลา 3  เดือน เป็นเงิน  12,153.60  บาท 

โจทก์เห็นว่าไม่ถูกต้องจึงยื่นอุทธรณ์ ขอให้เพิกถอนคำวินิจฉัยของสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 8 และมีคำสั่งให้โจทก์มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลตามกฎหมาย

2.จำเลยให้การว่า  แม้โจทก์จะมีอาการบาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกหลายแห่งแต่ไม่ได้มีการผ่าตัดแก้ไข  จึงถือไม่ได้ว่าเป็นการบาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกหลายแห่งและต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข  และไม่ใช่กรณีที่โจทก์ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นรุนแรงและเรื้อรัง  ทั้งไม่เข้าหลักเกณฑ์ใดๆ ของกฎหมายดังกล่าว

คำวินิจฉัยของคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทน  ที่ 54/2550  ที่มีมติยืนตามคำวินิจฉัยของสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 8 ให้โจทก์มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นไม่เกิน  35,000  บาท  จึงชอบด้วยเหตุผลและกฎหมายแล้ว  ขอให้ยกฟ้อง

3. ศาลแรงงานกลางพิจารณาแล้ว  พิพากษาให้เพิกถอนคำสั่งเงินทดแทนของสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 8 ในส่วนของค่ารักษาพยาบาลและคำวินิจฉัยของคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทนที่ 54/2550 โดยให้โจทก์มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลตามกฎกระทรวงกำหนดค่ารักษาพยาบาลที่ให้นายจ้างจ่ายตามพระราชบัญญัติเงินทดแทน  พ.ศ.2537  พ.ศ.2548  ข้อ 3 (2)  และ (7)

4. ศาลฎีกาฟังข้อเท็จจริงว่า  เมื่อวันที่ 27 กุมภาพันธ์ 2549  โจทก์ซึ่งเป็นผู้ประกันตนประสบอุบัติเหตุถูกรถยนต์ชนท้ายรถจักรยานยนต์คันที่โจทก์ขับไปส่งเอกสารได้รับบาดเจ็บและหมดสติ  เข้ารักษาที่โรงพยาบาลไทยนครินทร์และส่งไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลวิภารามตามบัตรรับรองสิทธิ 

จากนั้นย้ายไปเข้ารักษาต่อที่โรงพยาบาลสิรินธร  แพทย์รับไว้เป็นผู้ป่วยใน  รวมค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดเป็นเงิน  65,055  บาท  สำนักงานประกันสังคมมีคำสั่งว่าการประสบอันตรายของโจทก์เกิดเนื่องจากการทำงาน  มีสิทธิได้รับเงินทดแทนคือค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน  35,000  บาท  และมีสิทธิได้รับค่าทดแทนตามมาตรา  18 (1)  เดือนละ  4,051.20  บาท  เป็นเวลา  3  เดือน 

โจทก์ยื่นอุทธรณ์  โจทก์ได้รับบาดเจ็บกระดูกซี่โครงหัก  กระดูกไหปลาร้าหัก  ขาซ้ายมีบาดแผล  มีเลือดออกในช่องปอด  แพทย์ต้องรักษาโดยส่ง  X – ray  เจาะท่อระบาย (ICD) ที่ปอด  เย็บแผลที่ขาซ้าย  ผ่าตัดใส่เหล็กดามกระดูก  รับเป็นผู้ป่วยหนัก (ICU) 6 วัน  ผู้ป่วยใน 9 วัน 

ปัจจุบันกระดูกไหปลาร้าผิดรูป  เจ็บบริเวณหน้าอก  ขาซ้ายมีรอยแผลเป็นนูน 

ซึ่งคณะกรรมการแพทย์  มีมติว่าโจทก์สูญเสียสมรรถภาพในการทำงานอย่างถาวรร้อยละ 2  เนื่องจากกระดูกไหปลาร้าข้างขวาผิดรูป  มีอาการนูนบวม  หน้าอกขวามีอาการเจ็บเวลาขยับตัว  กดเจ็บบริเวณแผลเป็นที่ใส่ท่อระบายในช่องอก    และขาซ้ายมีรอยแผลเป็นนูน  มีอาการเจ็บเวลากด 

แพทย์ผู้ตรวจรักษามีความเห็นว่า  ต้องพักรักษาตัว 90 วัน     โดยต้องมีการรักษาทางกายภาพบำบัดด้วย  กรณีถือได้ว่าโจทก์ได้รับบาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูก     หลายแห่งและต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข ทั้งยังเป็นการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยซึ่งรุนแรงและเรื้อรัง         

ตามกฎกระทรวงกำหนดอัตราค่ารักษาพยาบาลที่ให้นายจ้างจ่ายตามพระราชบัญญัติเงินทดแทน  พ.ศ.2537   พ.ศ.2548 ข้อ 3 (2) และ (7)  กรณีมีเหตุสมควรแก้ไขเปลี่ยนแปลง  เพิกถอนคำสั่งเงินทดแทนของสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 8 และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทนดังกล่าว  ทั้งนี้เพื่อประโยชน์แห่งความยุติธรรม

พิพากษายกอุทธรณ์ของจำเลย
 

หมายเหตุ : ข้อมูลสรุปบางส่วนจากบริษัทไพบูลย์นิติ